I traumi in età pediatrica

I traumi in età pediatrica

Possono essere spesso causa di mortalità
Nel 20% delle lesioni è richiesto un trattamento chirurgico
Tra gli organi più coinvolti il fegato, il pancreas e la milza

A cura della dottoressa Maria Nobili - Chirurgo Pediatrico


Il trauma addominale nel bambino è una causa frequente di morbilità e di mortalità.
L’addome è la terza regione del corpo più frequentemente coinvolta. La frequenza di lesioni che richiedono un trattamento chirurgico si aggira attorno al 20%. Il paziente politraumatizzato spesso presenta lesioni addominali associate a quelle toraciche, scheletriche e/o craniche che ne aggravano la prognosi. Le cause più comuni sono, nel neonato i traumi da parto, nel bambino più grandicello, invece, gli incidenti stradali, le lesioni da schiacciamento, cadute gravi, maltrattamenti.

SEGNI DI ALLARME. Per il neonato: anemizzazione rapida (anamnesi: parto distocico, ipossia-manovre rianimatorie); per il bambino più grande contusioni addominali, ematuria (sangue nelle urine), abbassamento dell’emocromo, esami del sangue alterati (valutare fegato e pancreas). Se è associato trauma cranico: accurata anamnesi per cercare un grave trauma e valutare la presenza di lesioni da cintura di sicurezza. Determinare se vi siano fonti di sanguinamento o di contaminazione da materiale intestinale. Mettere in atto tutte le procedure di stabilizzazione cardiocircolatoria e respiratoria. Bisogna tenere ben presente che il bambino riesce a compensare molto meglio dell’adulto una emorragia acuta, mantenendo una normale pressione per un discreto periodo di tempo. Ciò può far misconoscere la gravità delle lesioni e sottostimare una ipovolemia (riduzione del volume di sangue). Una emorragia, che in un adulto giudicheremmo di scarsa importanza, può essere estremamente seria in un bambino in cui il volume ematico è circa il 7-8% del peso corporeo.

INDAGINI ED ESAMI. Se paziente emodinamicamente stabile (compensati cuore e polmoni e ripristinato il volume ematico) si valuta con clinica, ecografia, Tac e si procede ad una terapia conservativa (controlli clinici ed ecografie periodiche). Se si evidenzia una lesione importante si procede con l’intervento chirurgico. L’organo più frequentemente coinvolto nel bambino è il fegato (maggiore flessibilità delle coste). La sede più frequente è il lobo destro a cui si possono associare lesioni della base del polmone-pleura, coste destre, pneumotorace destro e lesioni del rene destro. Se il lobo sinistro, invece, lesioni del duodeno o del pancreas. Altro organo coinvolto è la milza con il 25-30% delle lesioni addominali, solo nel 30-40% si ha un notevole calo dell’emocromo e ipotensione, la mortalità è il 1-4%. Il trattamento è conservativo nel 90% dei casi.

L’ecografia va fatta periodicamente per la valutazione e la quantizzazione dell’emoperitoneo. Il pancreas pur essendo un organo raramente colpito (5% delle lesioni addominali), riconosce nel trauma la più comune causa di pancreatite in età pediatrica (cinture, manubrio di bicicletta). Frequente nei maltrattamenti. Mortalità nel 20%. Può associarsi in 1/3 dei casi a lesioni di altri organi (lacerazione duodenale). La Tac è l’esame di scelta, l’ecografia nei controlli. Reni e vie escretrici da valutare sempre in caso di trauma addominale, il 15-40% delle lesioni addominali, nell’85% trattamento conservativo.

Condizioni predisponenti: idronefrosi, malattie cistiche, rene a ferro di cavallo, nefroblastoma. La Tac ha una sensibilità del 95-100% e permette la valutazione di lesioni associate. Per gli ureteri e la vescica la Tac è l’esame più appropriato: sospettare lesioni dell’uretere se il rene è intatto, l’uretere distale non è opacizzato e vi è perdita di mezzo di contrasto. Sospettare lesioni vescicali in presenza di fratture ischio-pubiche: traumi a vescica piena, penetrazione di schegge ossee, urto diretto contro pelvi. Terapia quasi sempre conservativa.

CONCLUSIONI. La valutazione fisica dell’addome rappresenta ancora una sfida per chi si occupa di emergenze. La diagnosi organospecifica è spesso difficile e peraltro non necessaria se indicazione chirurgica immediata. Laparoscopia utile nell’evitare laparotomie.

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n. 10 / Dicembre 2017

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